Introduction — Revenir à une idée, pas revenir en 1971

Les CLSC existent toujours dans le paysage québécois. Ils offrent encore des services essentiels de proximité. Mais ils ne sont plus des institutions locales où la communauté, les usagers et les travailleurs ont une prise réelle sur les grandes décisions.

À leurs débuts, les CLSC portaient pourtant une ambition beaucoup plus large.

La santé ne se limitait pas aux soins : elle incluait aussi la prévention, les conditions de vie, l’action communautaire et la participation de la population. Les travailleurs, les usagers et les citoyens disposaient également de davantage d’espace pour influencer les orientations locales. Reprendre le pouvoir local com…

Il ne s’agit pas pour autant d’idéaliser cette époque. Les premiers CLSC avaient leurs conflits, leurs limites et leurs rapports de pouvoir. Tous n’étaient pas également démocratiques. Et le réseau de santé d’aujourd’hui est beaucoup plus complexe que celui de 1971.

La question n’est donc pas de revenir en arrière.

Elle est plutôt de comprendre ce que cette expérience avait découvert de précieux, pourquoi cette capacité locale s’est progressivement affaiblie et comment elle pourrait être reconstruite de manière plus durable.

Trois questions guideront cette réflexion :

Qu’est-ce qui rendait les premiers CLSC réellement différents?

Pourquoi cette capacité démocratique locale s’est-elle progressivement effacée?

Comment la reconstruire aujourd’hui d’une manière suffisamment robuste pour survivre aux prochaines vagues de centralisation?

L’enjeu est de trouver un équilibre : redonner du pouvoir aux communautés sans renoncer à l’universalité, à l’équité et à la coordination d’un réseau québécois.

I — Quand le CLSC était aussi une institution démocratique

1. Les origines : bien davantage qu’une nouvelle façon de donner des soins

Les CLSC naissent au début des années 1970 dans un Québec en pleine transformation. La Révolution tranquille a accéléré la construction d’un État social, tandis que la Commission Castonguay-Nepveu cherche à réorganiser en profondeur les services de santé et les services sociaux. Mais l’idée du CLSC ne vient pas uniquement de l’appareil gouvernemental. Elle s’inscrit aussi dans un mouvement qui se développe directement dans certains quartiers populaires.

À Montréal, des cliniques populaires comme celles de Pointe-Saint-Charles, Saint-Jacques et Saint-Henri expérimentent déjà une autre manière de concevoir la santé. À Pointe-Saint-Charles, une clinique fondée en 1968 associe rapidement les citoyens du quartier à son fonctionnement. En 1970, son assemblée générale citoyenne est souveraine et son conseil d’administration devient majoritairement composé de résidents. La clinique relie explicitement les problèmes de santé aux conditions sociales dans lesquelles vivent les gens. Clinique Pointe-Saint-Charles

Cette conception rompt avec une vision où l’intervention commence essentiellement lorsque quelqu’un tombe malade. La pauvreté, le logement, l’emploi, l’environnement, l’isolement ou l’accès aux ressources peuvent eux aussi produire ou aggraver des problèmes de santé. Les soins demeurent nécessaires, mais ils ne suffisent pas : agir sur la santé peut aussi signifier agir collectivement sur les conditions qui la déterminent.

Les cliniques populaires expérimentent également des rapports différents entre professionnels et population : travail en équipe, proximité avec le quartier, participation des citoyens aux décisions et volonté de réduire la distance entre celui qui possède l’expertise professionnelle et celui qui reçoit le service. Des chercheurs de l’époque décrivent ces expériences comme des tentatives de dépasser à la fois la consommation passive des services et les formes traditionnelles d’organisation professionnelle. Erudit

Lorsque le Québec crée les CLSC dans la réforme de 1971, il ne reproduit pas intégralement ces cliniques populaires. Mais il reprend une partie de cette intuition : un service de première ligne peut être à la fois un lieu de soins, de prévention, d’action sociale et de participation de la communauté.

La loi elle-même reflète cette ambition. Elle définit le CLSC comme une installation offrant à la communauté des services de prévention et d’action sanitaires et sociales, autant auprès des personnes que des familles. Recherche Documentaire

2. Ce que les CLSC introduisent

La rupture ne tient donc pas seulement aux services offerts. Elle concerne aussi la manière dont l’institution est gouvernée.

Le CLSC est alors un établissement public possédant son propre conseil d’administration. La loi de 1971 est particulièrement révélatrice : elle précise que les pouvoirs de l’établissement sont exercés par ce conseil et que celui-ci possède une « autorité complète sur la gestion de l’établissement ». Recherche Documentaire

Sa composition ouvre une place inhabituelle à la population locale. Cinq résidents ayant reçu des services du CLSC sont élus par les usagers; deux autres personnes provenant du territoire sont nommées parmi la population. Un représentant des professionnels et un représentant du personnel non professionnel siègent également au conseil, avec d’autres représentants institutionnels selon les liens du CLSC. Le directeur général, lui, y siège sans droit de vote. Recherche Documentaire

Ce détail est important. La participation n’est pas seulement conçue comme une consultation organisée par la direction : des citoyens et des travailleurs se trouvent à l’intérieur même de la structure qui gouverne l’établissement.

Dans les CLSC les plus proches de l’esprit communautaire d’origine, cette gouvernance s’accompagne d’autres pratiques : équipes interdisciplinaires, action communautaire, assemblées et comités locaux, projets adaptés aux besoins du territoire et plus grande possibilité pour les travailleurs d’influencer les interventions. C’est cette combinaison qui donnait au CLSC son caractère particulier : les travailleurs n’étaient pas uniquement chargés d’exécuter des programmes conçus ailleurs, et les citoyens n’étaient pas seulement considérés comme des bénéficiaires de services. Revenir en arrière et gouvernan…

Il faut donc distinguer proximité et pouvoir local. Un bureau situé dans un quartier est un service de proximité. Un établissement où la communauté et les personnes qui y travaillent peuvent influencer les priorités, les projets et la façon de répondre aux besoins du territoire est autre chose.

C’est en ce sens que le CLSC pouvait devenir une véritable institution civique locale : un endroit où une communauté ne venait pas seulement chercher des services, mais pouvait participer à la manière dont une partie de ces services était organisée. Reprendre le pouvoir local com…

3. Une démocratie réelle, mais imparfaite

Il serait toutefois facile de transformer cette période en âge d’or. Ce serait une erreur.

Les CLSC n’ont jamais été identiques entre eux et le degré de participation citoyenne variait considérablement. Surtout, le modèle institutionnel créé par l’État allait moins loin que certaines cliniques populaires. Pointe-Saint-Charles en fournit un exemple particulièrement révélateur : la Clinique appuyait la création des CLSC, mais refusait elle-même de devenir un CLSC ordinaire parce qu’elle souhaitait conserver une structure où les citoyens du quartier contrôlaient directement l’organisation. Clinique Pointe-Saint-Charles

Cela révèle une tension présente dès l’origine : institutionnaliser la participation permet de lui donner des ressources et une permanence, mais l’intègre également dans un appareil public qui possède ses propres règles, priorités et rapports de pouvoir.

La démocratie interne comportait également ses difficultés. Les travailleurs, les professionnels, les directions et les citoyens ne partageaient pas toujours la même conception de la participation. La syndicalisation allait protéger des droits essentiels, mais allait également formaliser des rapports de travail qui avaient parfois été beaucoup plus informels et politiques dans les premières expériences. Des travaux historiques montrent d’ailleurs que les CLSC se sont construits autour d’un compromis fragile entre direction, salariés et usagers plutôt qu’autour d’une véritable disparition des rapports de pouvoir. Erudit

Même certaines expériences populaires très participatives ont connu la concentration du pouvoir entre les mains de militants particulièrement actifs, l’essoufflement de la participation et la professionnalisation progressive de leurs activités. Erudit

C’est justement ce qui rend cette histoire intéressante.

Le CLSC des débuts n’était pas une démocratie parfaite. Il constituait plutôt une tentative remarquable d’inscrire une partie du pouvoir communautaire à l’intérieur d’un service public.

La question qui suit n’est donc pas seulement de savoir pourquoi cette expérience a pris fin. Elle est de comprendre comment un pouvoir local qui existait réellement a pu, progressivement, perdre sa substance.

II — Comment le pouvoir local s’est progressivement déplacé

La transformation des CLSC ne s’est pas produite lors d’une seule réforme. Elle s’est faite par étapes, à mesure que les décisions sur leur mission, leurs ressources, leur organisation et leurs priorités ont été déplacées vers des structures plus larges.

Comprendre cette évolution est important : si l’on veut reconstruire une gouvernance locale aujourd’hui, il faut savoir comment elle a perdu son pouvoir la première fois.

1. Une normalisation qui commence rapidement

Les tensions apparaissent presque immédiatement après la création des CLSC.

Le modèle initial laisse beaucoup de place à l’expérimentation. Les CLSC peuvent développer des interventions différentes selon leur territoire, travailler avec les groupes communautaires et intervenir autant sur les problèmes sociaux que sur les besoins individuels. Cette diversité fait cependant apparaître une question difficile pour l’État : jusqu’où un réseau public financé collectivement peut-il laisser chaque établissement définir sa propre manière d’accomplir sa mission?

Dès 1974, le ministère des Affaires sociales commande une première évaluation des CLSC. Les conclusions sont loin de faire consensus. Un rapport majoritaire privilégie une conception plus traditionnelle, centrée davantage sur des services généraux individuels, tandis qu’un rapport minoritaire accorde une place beaucoup plus importante à l’action communautaire. Les orientations ministérielles qui suivent cherchent progressivement à préciser et à uniformiser le rôle des CLSC. Erudit

Selon les travaux d’Anne Plourde, cette redéfinition commence donc beaucoup plus tôt qu’on pourrait le croire. Elle situe dès 1974 un ralentissement du développement, une réduction progressive de l’autonomie locale et une volonté de mieux encadrer l’action communautaire. Elle souligne toutefois un élément important : les changements décidés dans les années 1970 ne deviennent pleinement visibles sur le terrain qu’au cours des années 1980. Cremis

Il ne faut pas nécessairement interpréter toute normalisation comme une attaque contre la démocratie. Un réseau public a besoin de règles communes, d’une certaine équité territoriale et de garanties minimales. Le problème apparaît plutôt lorsque la normalisation ne définit plus seulement ce qui doit être garanti partout, mais commence également à déterminer comment les institutions locales doivent fonctionner et ce qu’elles peuvent décider.

C’est là qu’une tension qui accompagnera toute l’histoire des CLSC devient visible :

Comment garantir les mêmes droits partout sans éliminer la capacité des milieux de répondre différemment à des réalités différentes?

2. Plusieurs forces agissent simultanément

Il serait trop simple de conclure que « la bureaucratie a tué les CLSC ». L’érosion du modèle original résulte plutôt de plusieurs transformations qui se renforcent mutuellement.

La centralisation administrative

Au départ, le CLSC est lui-même un établissement public avec son conseil d’administration et sa propre direction. Son autonomie demeure encadrée par l’État, mais une partie importante de la décision se trouve encore dans l’établissement.

Avec le temps, davantage de normes, de programmes, d’orientations et de mécanismes de reddition de comptes viennent structurer son action. Cela permet au gouvernement de mieux coordonner un réseau qui devient rapidement plus vaste, mais réduit aussi l’espace disponible pour les décisions proprement locales.

La transformation est suffisamment progressive qu’il est difficile d’identifier un moment unique où le pouvoir bascule. C’est plutôt une accumulation : une décision de moins ici, une marge budgétaire de moins là, un programme davantage défini ailleurs, une priorité provinciale supplémentaire.

Le pouvoir médical et une première ligne qui ne sera jamais complètement intégrée

Le projet initial prévoyait que les CLSC jouent un rôle majeur dans la première ligne médicale. Cette ambition rencontre rapidement une résistance importante.

Une grande partie des médecins de famille préfère conserver une pratique indépendante et une rémunération principalement à l’acte plutôt que devenir salariée d’un CLSC. Le résultat est déterminant : les CLSC développent fortement leurs services sociaux, infirmiers, préventifs et communautaires, mais ne deviennent jamais l’unique porte d’entrée médicale du système.

Un rapport fédéral sur l’innovation en santé constatait encore plusieurs décennies plus tard que relativement peu de CLSC avaient réussi à intégrer des médecins de famille et que le Québec avait finalement développé parallèlement les groupes de médecine de famille. Gouvernement du Canada

Cette histoire a une conséquence politique importante. Une institution locale peut difficilement devenir le véritable centre de la première ligne si une partie centrale de celle-ci se développe à l’extérieur de sa gouvernance.

Le pouvoir médical n’explique donc pas à lui seul le recul de la démocratie locale, mais il affaiblit dès le départ la capacité du CLSC à devenir l’institution centrale de santé de son territoire.

La transformation des rapports de travail

Les premiers CLSC sont également marqués par une culture de travail particulière. Certaines équipes contestent les hiérarchies traditionnelles, expérimentent l’interdisciplinarité et participent directement aux orientations de l’établissement.

Mais une institution militante qui devient progressivement un vaste service public ne peut pas fonctionner uniquement sur des relations informelles.

La syndicalisation protège les travailleurs contre l’arbitraire, établit des règles communes et permet de négocier collectivement les salaires et les conditions de travail. La professionnalisation clarifie également les responsabilités et les compétences. Ces avancées sont importantes.

Elles transforment toutefois le modèle initial.

Bélanger et Lévesque décrivent ce passage comme celui de rapports de travail fortement sociopolitiques vers des rapports beaucoup plus formalisés et standardisés. Du côté des services, les relations avec la population deviennent également davantage organisées autour de catégories de clientèles plutôt qu’autour d’une relation globale avec une communauté territoriale. Erudit

Ce n’est donc pas un récit dans lequel la syndicalisation aurait simplement détruit la participation des travailleurs. Ce serait beaucoup trop réducteur. Elle a protégé des droits essentiels.

La question plus intéressante est celle-ci : comment conserver ces protections tout en permettant aux travailleurs de participer réellement aux décisions concernant leur milieu?

Le modèle original n’avait pas entièrement résolu cette tension.

Une organisation de plus en plus structurée par programmes et résultats

Une autre transformation est plus discrète, mais profonde : la manière de penser les services change.

À l’origine, le territoire et la communauté occupent une place centrale. Un problème rencontré dans un quartier peut mener à une intervention collective sur le logement, l’isolement, les conditions de vie ou l’accès aux ressources.

Progressivement, le réseau organise davantage ses interventions autour de programmes, de clientèles, de normes de pratique et d’objectifs mesurables. Bélanger et Lévesque observaient déjà à la fin des années 1980 cette transition vers des rapports davantage catégoriels. Erudit

Cette évolution possède une logique réelle : elle facilite la planification, la comparaison et la reddition de comptes.

Mais elle change aussi la question posée à l’organisation.

Plutôt que :

Quels sont les problèmes de cette communauté et comment pouvons-nous agir sur eux?

on risque progressivement de demander :

Quels services prévus par nos programmes devons-nous offrir à cette clientèle?

Les deux questions sont légitimes. Mais elles ne produisent pas nécessairement le même CLSC.

Aujourd’hui, cette culture de gestion repose notamment sur des objectifs, des cibles et des indicateurs de performance déterminés à l’échelle du réseau. Le ministre fixe notamment des orientations et des indicateurs relatifs à l’accès, à la qualité, à l’efficacité et à l’efficience. Gouvernement du Québec

Les restructurations finissent par déplacer juridiquement le centre de décision

Les réformes des décennies suivantes donnent une forme institutionnelle à cette évolution.

En 2003-2004, la création des réseaux locaux de services entraîne la fusion de CLSC, de CHSLD et souvent d’un hôpital au sein d’un nouvel établissement local, le futur CSSS. La loi prévoyait explicitement que ces établissements soient fusionnés pour former l’instance responsable du réseau local. Assemblée nationale du Québec

Le territoire demeure donc important, mais le CLSC cesse d’être lui-même l’établissement qui gouverne. Il devient une composante d’une organisation plus grande.

En 2015, une nouvelle étape est franchie avec la création des CISSS et CIUSSS. La loi constitue des établissements régionaux en fusionnant les établissements publics d’un vaste territoire. Le nouvel établissement peut exploiter simultanément des CLSC, des hôpitaux, des CHSLD, des centres jeunesse et des centres de réadaptation. Assemblée nationale du Québec Assemblée nationale du Québec

Autrement dit, le CLSC demeure un lieu où sont offerts des services, mais il n’est plus l’organisation qui possède son propre conseil d’administration et sa propre direction.

Depuis le 1er décembre 2024, les anciens CISSS et CIUSSS sont eux-mêmes devenus des unités administratives de Santé Québec. La structure officielle distingue désormais le CLSC comme le lieu où sont offerts les « services communautaires locaux », tandis que la gouvernance appartient à l’établissement territorial et à Santé Québec. Gouvernement du Québec Gouvernement du Québec

Il existe toujours une volonté affichée de maintenir une gestion de proximité et de consulter les communautés. Les conseils d’administration d’établissement doivent notamment entretenir des relations avec les communautés et évaluer leurs besoins, tandis que les PDG doivent prévoir des mécanismes de consultation et de mobilisation. Gouvernement du Québec

Mais il y a une différence fondamentale entre être consulté sur une décision et posséder une part du pouvoir de la prendre.

3. Le point essentiel : le CLSC n’a pas disparu, son pouvoir s’est déplacé

Voilà probablement le changement historique le plus important.

Les CLSC n’ont pas été fermés. Plusieurs de leurs services ont survécu, certaines pratiques communautaires ont continué et des équipes ont conservé une forte connaissance de leur territoire.

Ce qui a progressivement disparu est plutôt l’unité entre le territoire, les services et la gouvernance.

Au début du réseau, le CLSC était à la fois un lieu de services et un établissement doté de sa propre gouvernance. Aujourd’hui, le CLSC est essentiellement une installation ou un point de prestation à l’intérieur d’un établissement territorial lui-même intégré à Santé Québec. Gouvernement du Québec

On peut résumer cette évolution ainsi :

Dimension	CLSC des débuts	Réseau contemporain
Statut du CLSC	Établissement public local	Installation offrant des services communautaires locaux
Gouvernance	Conseil propre au CLSC	Gouvernance à l’échelle de l’établissement territorial et de Santé Québec
Orientations	Marge locale importante, sous encadrement ministériel	Orientations et standards beaucoup plus structurés à l’échelle du réseau
Budget et ressources	Décisions davantage rattachées à l’établissement local	Ressources gérées dans des organisations territoriales beaucoup plus vastes
Organisation des services	Grande place à l’expérimentation locale	Programmes, normes et mécanismes communs plus développés
Participation citoyenne	Présence directe dans la gouvernance du CLSC	Consultation et participation, mais sans CA propre au CLSC
Action communautaire	Élément structurant du projet original	Maintenue, mais intégrée à une mission beaucoup plus vaste

Ce tableau simplifie nécessairement près de cinquante-cinq ans d’évolution. Il ne signifie pas que tout était local en 1971 ni que toute autonomie a disparu aujourd’hui. Il permet plutôt de voir la direction générale du déplacement du pouvoir.

C’est peut-être aussi la principale leçon de cette histoire.

Une institution démocratique ne perd pas nécessairement son caractère démocratique parce qu’on abolit soudainement toutes ses instances. Elle peut le perdre progressivement lorsque les décisions importantes sont transférées ailleurs, même si des mécanismes de participation demeurent.

Le CLSC a survécu comme lieu de services. Ce qui s’est affaibli, c’est sa capacité d’être un lieu de décision collective.

Et si l’on souhaite aujourd’hui reconstruire cette capacité, créer un nouveau comité citoyen ne suffira probablement pas. Il faudra d’abord répondre à une question beaucoup plus concrète :

Quels pouvoirs voulons-nous réellement ramener près des communautés — et lesquels doivent continuer d’être exercés collectivement à l’échelle du Québec?

III — Ce que cette histoire nous apprend

L’histoire des CLSC montre qu’une institution peut conserver son nom, ses services et même certains mécanismes de participation tout en perdant progressivement une partie importante de son pouvoir local.

C’est probablement la leçon la plus utile pour penser une réforme aujourd’hui. Si l’on veut reconstruire une gouvernance démocratique, il ne suffit pas de recréer des conseils, des assemblées ou des consultations. Il faut déterminer quels pouvoirs sont réellement exercés localement, avec quelles ressources, et dans quelles limites.

1. La démocratie sans pouvoir devient consultation

La participation ne signifie pas nécessairement la démocratie.

Une institution peut organiser des consultations publiques, créer des comités d’usagers, inviter des travailleurs à siéger sur différentes instances et tenir des assemblées sans que ces personnes puissent véritablement influencer les décisions importantes.

La différence tient au pouvoir.

Dans les premiers CLSC, des citoyens, des usagers et des travailleurs participaient directement à la structure de gouvernance de l’établissement. Le conseil d’administration n’était pas seulement chargé de transmettre des opinions : il exerçait une autorité réelle sur l’établissement. Reprendre le pouvoir local com…

Aujourd’hui encore, consulter la population peut être utile. Cela permet de connaître les besoins, de détecter des problèmes et d’améliorer certaines décisions. Mais une consultation demeure différente d’une gouvernance démocratique.

La question fondamentale devient donc :

Sur quoi les citoyens et les travailleurs ont-ils effectivement le pouvoir de décider?

Peuvent-ils seulement exprimer leur désaccord?

Peuvent-ils obliger l’organisation à répondre publiquement?

Peuvent-ils modifier une priorité?

Contrôler une partie d’un budget?

Faire émerger un projet?

Empêcher une décision particulièrement dommageable?

Plus on descend cette liste, plus on passe de la consultation au partage du pouvoir.

Une future gouvernance locale devrait donc être évaluée moins par le nombre de mécanismes participatifs qu’elle crée que par la portée réelle des décisions qui peuvent y être prises.

2. L’autonomie sans ressources n’existe pas

Le pouvoir juridique ne suffit pas non plus.

Une instance locale peut théoriquement disposer d’une grande autonomie, mais cette autonomie demeure limitée si elle ne possède aucune marge sur les ressources nécessaires pour mettre ses décisions en œuvre.

Une communauté peut décider que la prévention, le soutien à domicile ou l’intervention communautaire devraient devenir des priorités. Si toutes les ressources humaines et financières sont cependant déjà déterminées ailleurs, cette priorité demeure essentiellement déclarative.

L’expérience des CLSC montre précisément l’importance de cette relation entre responsabilité et capacité d’agir. Leur projet initial reposait notamment sur la possibilité d’adapter les interventions aux réalités locales, de développer des projets communautaires et de faire travailler ensemble plusieurs professions. Retrouver l’esprit d’origine d’…

Une gouvernance locale crédible devrait donc disposer d’un espace réel sur au moins certaines ressources :

une partie du financement;
certaines priorités d’embauche ou d’affectation;
l’organisation locale de certains services;
des enveloppes réservées à la prévention et à l’action communautaire;
la capacité d’expérimenter des approches différentes.

Cela ne signifie évidemment pas que chaque CLSC devrait contrôler l’ensemble de ses ressources indépendamment du réseau.

Mais il existe une règle simple :

On ne peut pas rendre une institution responsable d’une décision si on ne lui donne pas les moyens de l’appliquer.

L’autonomie ne se mesure donc pas seulement à ce qu’une instance a le droit de décider, mais aussi à ce qu’elle possède réellement la capacité de changer.

3. La démocratie locale ne suffit pas non plus

Il serait cependant tout aussi dangereux de conclure que la proximité produit automatiquement de meilleures décisions.

Une communauté locale possède elle aussi ses rapports de pouvoir.

Les personnes qui ont beaucoup de temps, de connaissances institutionnelles ou de ressources sont généralement mieux placées pour participer. Certains groupes professionnels peuvent posséder davantage de crédibilité ou d’influence. Des organisations très mobilisées peuvent occuper une place disproportionnée. À l’inverse, les personnes les plus vulnérables sont souvent celles qui disposent du moins de temps ou d’énergie pour participer.

La démocratie locale peut donc produire ses propres problèmes :

La capture.
Une petite minorité particulièrement organisée peut finir par parler au nom de toute la communauté.

La faible participation.
Une structure peut être démocratique sur papier tout en étant utilisée par très peu de personnes.

Les inégalités territoriales.
Les communautés qui possèdent davantage de ressources sociales, financières ou professionnelles peuvent être mieux équipées pour défendre leurs intérêts.

La domination professionnelle.
L’expertise est indispensable, mais elle peut aussi rendre difficile la contestation d’une décision par des citoyens ou des usagers.

La protection des minorités.
Une majorité locale ne devrait pas pouvoir remettre en cause certains droits simplement parce qu’une décision est populaire.

Il faut donc éviter de remplacer une erreur par son contraire.

La centralisation peut éloigner les décisions des personnes concernées. Mais une décentralisation sans règles communes pourrait fragmenter les services et créer des droits différents selon le lieu où une personne habite.

Le problème n’est donc pas de choisir entre le local et le Québec.

Il est de déterminer ce que chacun doit protéger.

4. Principe directeur : la subsidiarité

Un principe peut aider à tracer cette frontière : la subsidiarité.

L’idée est simple : une décision devrait être prise au niveau le plus proche des personnes concernées lorsque ce niveau est capable de la prendre efficacement. L’échelon supérieur intervient lorsqu’il existe une raison importante de le faire : droits communs, redistribution, coordination, expertise spécialisée ou capacité qui dépasse le territoire local.

Appliqué au réseau de santé, cela pourrait signifier que les collectivités disposent d’une réelle marge pour adapter certains services, développer des projets communautaires, identifier leurs priorités et expérimenter.

Mais d’autres éléments resteraient communs à tout le Québec :

les droits des usagers;
l’accès universel;
les normes minimales;
la redistribution des ressources;
les grands systèmes d’information;
certains services spécialisés;
la santé publique;
la coordination entre les territoires.

La distinction est importante.

Un quartier confronté à beaucoup d’isolement social pourrait décider d’investir davantage dans le travail communautaire.

Une région confrontée à des difficultés particulières de transport pourrait organiser autrement certains services de proximité.

Une équipe pourrait tester une manière différente de rejoindre une population difficilement accessible.

Mais un territoire ne devrait pas pouvoir décider qu’un groupe de citoyens aura moins de droits ou qu’un service essentiel sera réservé aux personnes capables de payer davantage.

La subsidiarité permet donc de concilier deux formes de démocratie.

La première est la démocratie de proximité : les personnes touchées par une décision participent davantage à celle-ci.

La seconde est la solidarité démocratique à grande échelle : les citoyens québécois se donnent collectivement des droits et des ressources qu’aucune communauté ne peut retirer aux autres.

C’est probablement là que se trouve l’équilibre à rechercher :

Décentraliser le pouvoir sans décentraliser la solidarité.

Repenser les CLSC ne devrait donc pas signifier reconstruire de petites administrations indépendantes les unes des autres. Il s’agirait plutôt de définir clairement ce qui doit être garanti collectivement et ce qui gagne à être réellement décidé localement.

C’est à partir de cette distinction qu’un CLSC démocratique contemporain peut commencer à prendre forme.

Décentraliser le pouvoir sans décentraliser la solidarité.

IV — À quoi pourrait ressembler un CLSC démocratique aujourd’hui?

Revenir à une gouvernance locale ne signifie pas simplement recréer un conseil d’administration autour de chaque CLSC. Si le pouvoir, les ressources et les possibilités d’initiative restent ailleurs, on ne ferait qu’ajouter une nouvelle couche de consultation.

Un CLSC véritablement démocratique devrait plutôt réunir trois éléments : une mission locale claire, des pouvoirs réels et une participation organisée de manière à faire dialoguer plusieurs formes de savoir.

L’objectif ne serait pas que chaque territoire construise son propre système de santé. Il serait de lui redonner une capacité d’agir sur les enjeux qui gagnent réellement à être décidés près des personnes concernées.

1. Une mission qui ne peut pas être réduite à la prestation de services

Le premier changement serait de redéfinir clairement ce qu’est un CLSC.

Il ne serait pas seulement un endroit où l’on vient recevoir des soins ou rencontrer un professionnel. Sa mission inclurait explicitement la santé communautaire, la prévention, l’action sur les déterminants sociaux de la santé, l’organisation communautaire et la participation citoyenne. C’est déjà le cœur de la proposition développée dans les réflexions préparatoires. Retrouver l’esprit d’origine d’…

Cette distinction est importante parce qu’une institution finit généralement par concentrer ses ressources sur ce qu’elle est officiellement tenue d’accomplir et sur ce qu’on lui demande de mesurer.

Si l’action communautaire est considérée comme un supplément intéressant lorsque les ressources le permettent, elle devient vulnérable chaque fois que le réseau traverse une période de pénurie.

Si elle fait partie de la mission fondamentale, la question change. On ne demande plus :

Peut-on encore se permettre de faire de l’action communautaire?

Mais plutôt :

Comment accomplir notre mission de santé locale, dont l’action communautaire fait partie?

Le CLSC pourrait ainsi conserver ses fonctions cliniques tout en ayant également la responsabilité de comprendre son territoire : quels problèmes de santé ou sociaux apparaissent? Quels groupes sont moins rejoints? Quelles conditions de vie produisent des besoins évitables? Quels organismes, écoles, municipalités ou groupes citoyens peuvent participer à une réponse?

Cela ramènerait une idée importante du projet original : un CLSC ne fait pas seulement quelque chose pour une population; il peut aussi agir avec elle.

2. Une gouvernance où plusieurs formes de savoir se rencontrent

La seconde question est celle de savoir qui participe aux décisions.

Les premières réflexions envisageaient une gouvernance tripartite répartie également entre communauté, travailleurs et usagers. Travailleur et actionnaire L’intuition demeure intéressante, mais il serait probablement prématuré de fixer dès maintenant une formule de 33 % / 33 % / 33 %.

La réalité est plus complexe.

Une personne peut simultanément être résidente du quartier, usagère du CLSC et travailleuse du réseau. Les organismes communautaires possèdent aussi une connaissance du territoire qui n’est pas identique à celle des citoyens individuels. Certains partenaires publics — municipalités, écoles ou autres institutions — peuvent également être utiles sans pour autant devoir contrôler l’établissement.

Il serait donc préférable de réfléchir en termes de collèges de représentation.

Le conseil local pourrait, par exemple, réunir :

des citoyens du territoire;
des usagers;
des travailleurs;
des représentants du milieu communautaire;
et, dans une proportion plus limitée, certains partenaires institutionnels ou personnes possédant une expertise particulière.

La composition exacte devrait être débattue et expérimentée.

Le principe important serait plutôt celui-ci :

Aucun groupe ne devrait pouvoir gouverner seul.

Les professionnels ne devraient pas pouvoir imposer leur conception du service simplement parce qu’ils possèdent l’expertise technique.

Les travailleurs ne devraient pas pouvoir décider seuls d’enjeux qui concernent directement les usagers.

Les citoyens ne devraient pas non plus pouvoir ignorer les contraintes professionnelles ou les droits des personnes qui y travaillent.

La gouvernance démocratique devient alors un lieu où plusieurs types de savoir doivent se confronter :

le savoir professionnel, qui permet de comprendre ce qui est cliniquement ou techniquement possible;

le savoir des travailleurs, qui révèle comment l’organisation fonctionne réellement;

le savoir des usagers, qui montre ce que signifie concrètement recevoir les services;

le savoir communautaire, qui permet de comprendre le territoire, ses réseaux et ses vulnérabilités.

Aucun de ces savoirs n’est suffisant à lui seul.

3. Des pouvoirs suffisamment importants pour que la participation ait un sens

Une gouvernance démocratique n’a cependant d’intérêt que si elle peut changer quelque chose.

Le conseil local devrait donc disposer d’une autorité clairement définie sur certaines matières.

Cela pourrait inclure :

Les priorités territoriales.
Déterminer quels problèmes nécessitent davantage d’attention dans le milieu.

Une partie des ressources.
Contrôler certaines enveloppes permettant de financer des initiatives locales, la prévention ou l’action communautaire.

L’organisation locale de certains services.
Adapter des horaires, des modalités d’accès, des collaborations ou certaines façons d’organiser les équipes lorsque les règles provinciales n’exigent pas l’uniformité.

Les projets communautaires.
Créer ou soutenir des interventions avec les organismes du territoire.

Les partenariats locaux.
Développer des projets avec les municipalités, écoles, groupes communautaires ou autres institutions.

L’expérimentation.
Tester de nouvelles approches lorsque les besoins du territoire le justifient.

L’évaluation de la direction locale.
Pouvoir demander des comptes sur les orientations adoptées et sur leur mise en œuvre.

Toutes ces décisions ne pourraient évidemment pas être entièrement indépendantes du reste du réseau. Le CLSC devrait respecter les droits des usagers, les normes professionnelles, les conventions collectives, les budgets globaux et les responsabilités provinciales.

Mais entre tout décider localement et ne presque rien pouvoir décider, il existe un espace considérable.

C’est précisément cet espace qu’il faudrait reconstruire.

4. Une démocratie qui ne se limite pas au conseil d’administration

Même un conseil parfaitement représentatif comporte une limite : quelques personnes ne peuvent pas, à elles seules, incarner toute une communauté.

La gouvernance locale devrait donc fonctionner comme un écosystème démocratique, et non comme une élection suivie de plusieurs années de silence.

Une assemblée publique annuelle pourrait permettre de présenter les résultats, les difficultés et les décisions importantes à venir.

Des consultations délibératives pourraient être organisées lorsqu’un changement majeur touche l’accès aux services ou les priorités locales.

Les citoyens, travailleurs ou organismes du territoire pourraient disposer d’un droit de proposition, obligeant le conseil à étudier certaines idées lorsqu’elles obtiennent un appui suffisant.

Une partie limitée du budget consacré aux projets communautaires pourrait éventuellement faire l’objet d’un budget participatif.

Pour les questions particulièrement complexes ou controversées, des panels de citoyens tirés au sort pourraient compléter les mécanismes électifs traditionnels.

Les outils numériques pourraient également faciliter la participation des personnes qui ne peuvent pas assister à une assemblée le soir ou consacrer plusieurs heures à une réunion.

L’objectif n’est pas de demander à toute la population de participer constamment à tout.

Ce serait rapidement épuisant.

Il s’agit plutôt de créer plusieurs portes d’entrée, selon l’importance de la décision et le niveau d’engagement que chacun souhaite avoir.

La reddition de comptes serait tout aussi importante. Les budgets, les grandes orientations, les décisions du conseil et les réponses données aux propositions devraient être compréhensibles et accessibles. Cette exigence de transparence fait déjà partie des pistes élaborées dans le projet initial. Retrouver l’esprit d’origine d’…

Une institution démocratique ne devrait pas seulement dire :

Nous vous avons consultés.

Elle devrait pouvoir expliquer :

Voici ce que vous nous avez dit, voici ce que nous avons décidé, et voici pourquoi.

5. Redonner un rôle institutionnel aux travailleurs sans affaiblir leur capacité de se défendre

Les travailleurs occupent une position particulière.

Ils connaissent souvent mieux que quiconque les conséquences concrètes des décisions organisationnelles. Ils voient les problèmes avant qu’ils apparaissent dans les indicateurs : surcharge, rupture de continuité, besoins non répondus, procédures inefficaces ou populations qui deviennent difficiles à rejoindre.

Leur participation ne devrait donc pas se limiter à être consultés après qu’une réorganisation a déjà été conçue.

Les réflexions préparatoires proposent notamment la création de « zones d’initiative », permettant aux équipes de développer des projets communautaires, d’adapter certaines pratiques aux réalités locales et d’expérimenter des approches interdisciplinaires. Retrouver l’esprit d’origine d’…

Cette idée mérite d’être conservée.

Une équipe qui identifie un problème devrait pouvoir proposer une solution, obtenir un espace pour la tester, puis faire évaluer ses résultats. L’innovation ne viendrait donc plus seulement de la direction ou du ministère, mais aussi des personnes qui travaillent quotidiennement avec la population.

Il faut cependant maintenir une distinction importante entre participer à la gouvernance et représenter les travailleurs face à l’employeur.

Un représentant des travailleurs qui siège à une instance de gouvernance contribue à décider de l’avenir de l’institution.

Un syndicat possède une autre responsabilité : défendre les droits de ses membres, négocier leurs conditions de travail et pouvoir contester les décisions de l’employeur.

Ces rôles peuvent se compléter, mais ils ne doivent pas être confondus.

Le syndicat doit conserver son indépendance, précisément parce qu’une institution démocratique peut elle aussi prendre de mauvaises décisions.

La démocratie locale ne supprime pas les rapports de pouvoir. Elle cherche à mieux les organiser, à les rendre visibles et à obliger les acteurs concernés à se parler avant que les décisions ne soient simplement imposées.

Le CLSC démocratique envisagé ici ne serait donc ni une petite administration indépendante ni une assemblée populaire chargée de gérer chaque détail des services.

Il serait plutôt une institution publique locale dotée d’un véritable espace de décision, insérée dans un réseau québécois qui continue de garantir les droits, les ressources communes et la coordination.

Sa différence fondamentale avec un simple point de service tiendrait à une question très concrète :

La communauté, les usagers et les travailleurs peuvent-ils réellement changer quelque chose à la manière dont leur CLSC répond aux besoins du territoire?

Si la réponse est oui, on commence à parler de gouvernance démocratique.

Si la réponse est non, même le meilleur mécanisme de participation restera essentiellement consultatif.

V — Ce qui doit rester québécois

Redonner du pouvoir aux CLSC ne signifie pas créer une centaine de petits systèmes de santé autonomes.

Une partie importante du réseau doit continuer d’être organisée à l’échelle du Québec, précisément parce que certains droits et certaines ressources ne devraient pas dépendre de la richesse, de la mobilisation ou des choix d’un territoire particulier.

La décentralisation proposée ici concerne donc surtout la capacité d’adapter, d’organiser et de prioriser localement. Elle ne remet pas en cause ce qui doit être garanti collectivement.

1. Des droits qui ne peuvent pas varier d’un territoire à l’autre

L’accès aux services essentiels, les droits des usagers et les protections fondamentales doivent demeurer communs à l’ensemble de la population.

Un CLSC pourrait adapter certaines façons d’offrir les services, mais il ne devrait pas pouvoir décider qu’un groupe aura moins accès aux soins, que certaines protections ne s’appliqueront plus ou que des services essentiels seront réservés en fonction de la capacité de payer.

La démocratie locale doit donc fonctionner à l’intérieur d’un cadre de droits communs.

Autrement dit, certaines décisions doivent demeurer hors de portée d’une majorité locale.

2. Une solidarité financière entre les territoires

Les besoins en santé ne sont pas également répartis.

Certaines communautés sont plus âgées. D’autres connaissent davantage de pauvreté, de maladies chroniques ou de difficultés d’accès. Certaines régions doivent desservir de vastes territoires avec une population dispersée. D’autres accueillent des services spécialisés utilisés par des personnes provenant de partout au Québec.

Il serait donc dangereux de financer principalement les services à partir des ressources propres de chaque territoire.

Le financement doit continuer d’être redistributif : les ressources doivent pouvoir aller là où les besoins sont les plus importants, et non seulement là où une communauté possède le plus de moyens ou la plus grande capacité de mobilisation.

Une gouvernance locale pourrait décider comment utiliser une partie des ressources qui lui sont confiées. Mais la responsabilité de répartir équitablement les ressources entre les territoires doit rester largement québécoise.

3. Des normes communes, sans uniformiser chaque détail

Un réseau public a également besoin de normes communes.

Qualité des soins, sécurité, confidentialité, droits professionnels, accès minimal à certains services : ces garanties ne devraient pas être renégociées territoire par territoire.

Mais il faut distinguer la norme de la manière de l’atteindre.

Le Québec peut déterminer qu’un service doit être accessible, sécuritaire et offert selon certains standards, sans nécessairement imposer exactement la même organisation partout.

Cette distinction pourrait devenir un principe important du modèle :

Garantir le résultat collectivement, mais laisser davantage de latitude sur la manière d’y parvenir lorsque les réalités locales le justifient.

Cela permettrait de conserver des exigences communes sans transformer chaque norme provinciale en procédure détaillée.

4. Certaines fonctions exigent une coordination à grande échelle

Plusieurs responsabilités dépassent naturellement le territoire d’un CLSC.

La santé publique en est un bon exemple. Une épidémie, une campagne de vaccination ou une menace environnementale ne s’arrête pas aux frontières d’un quartier.

Il en va de même pour :

les services hautement spécialisés;
les grands équipements médicaux;
les infrastructures numériques;
les systèmes de données;
certaines politiques d’approvisionnement;
la planification d’une partie de la main-d’œuvre;
la coordination entre régions;
la réponse aux urgences majeures.

Il serait inefficace, et parfois impossible, que chaque institution locale développe seule ces capacités.

Le réseau québécois devrait donc conserver un pouvoir important de planification et de coordination là où les interdépendances dépassent clairement le territoire local.

5. Éviter que l’autonomie locale produise de nouvelles inégalités

Une réforme démocratique pourrait involontairement favoriser les communautés qui disposent déjà du plus grand nombre de ressources.

Un quartier où plusieurs citoyens possèdent du temps, de l’expertise et des réseaux politiques pourrait rapidement développer des projets ambitieux.

Une communauté plus pauvre ou plus isolée pourrait éprouver beaucoup plus de difficulté à mobiliser les mêmes ressources.

La décentralisation doit donc être accompagnée d’un mécanisme de solidarité entre territoires.

Cela peut signifier :

davantage de financement lorsque les besoins sont plus importants;
soutien technique aux communautés disposant de moins de capacité organisationnelle;
partage des innovations entre CLSC;
ressources communes permettant d’éviter que chaque milieu doive tout réinventer;
mécanismes permettant au Québec d’intervenir lorsqu’un territoire n’arrive plus à garantir certains services essentiels.

L’autonomie ne devrait jamais devenir une excuse pour abandonner un territoire à ses propres ressources.

6. Un autre rôle pour le centre

Dans un réseau très centralisé, le niveau supérieur tend naturellement à vouloir déterminer ce que les organisations locales doivent faire et comment elles doivent le faire.

Dans le modèle proposé ici, son rôle serait différent.

Le Québec continuerait de posséder un pouvoir considérable, mais ce pouvoir servirait surtout à :

garantir les droits et les standards communs;

redistribuer les ressources entre les territoires;

coordonner ce qui dépasse les capacités locales;

soutenir les milieux qui disposent de moins de moyens;

évaluer les résultats et les inégalités;

et intervenir lorsque les garanties communes ne sont plus respectées.

Le niveau provincial deviendrait ainsi moins un gestionnaire de chaque détail et davantage le gardien du cadre commun.

Cela permettrait de renverser une partie de la logique actuelle.

Au lieu de demander aux institutions locales de justifier chaque différence par rapport à une norme centrale, on pourrait demander :

Existe-t-il une raison importante pour que cette décision soit prise à l’échelle du Québec plutôt que localement?

Lorsque la réponse est oui — équité, droits, sécurité, redistribution, coordination — la décision doit rester collective.

Lorsque la réponse est non, la proximité devrait avoir davantage de poids.

C’est cette combinaison qui permettrait d’éviter le faux choix entre centralisation et fragmentation.

Le Québec continuerait de garantir ce qui doit être commun à tous. Les communautés retrouveraient davantage de pouvoir sur ce qui peut légitimement différer d’un territoire à l’autre.

La démocratie locale ne remplacerait donc pas le réseau québécois.

Elle en deviendrait une composante.

VI — Comment empêcher qu’on recentralise tout dans vingt ans?

Reconstruire une gouvernance locale ne suffit pas. Encore faut-il se demander ce qui l’empêcherait de connaître le même destin que la première expérience.

L’histoire des CLSC montre justement qu’une autonomie peut disparaître sans que l’institution soit officiellement abolie. Les pouvoirs peuvent être transférés progressivement, les budgets regroupés, les décisions remontées vers des structures plus grandes et les instances locales transformées en organismes principalement consultatifs.

Si l’on veut éviter de recommencer le même cycle dans vingt ou trente ans, la question n’est donc pas seulement : quel pouvoir donner au CLSC?

Elle est aussi :

Comment faire en sorte que ce pouvoir soit suffisamment enraciné pour qu’on ne puisse pas le retirer facilement, progressivement et presque sans débat public?

1. Accepter une limite : aucune loi ordinaire ne peut garantir l’éternité

Il faut d’abord reconnaître une limite juridique importante.

Une Assemblée nationale peut créer par une loi des institutions autonomes, leur attribuer des pouvoirs et protéger leur mission. Mais une future Assemblée nationale conserve généralement la capacité de modifier ou d’abroger cette loi. C’est une conséquence du principe de souveraineté parlementaire : un législateur ne peut normalement pas empêcher définitivement ses successeurs de légiférer autrement. La Bibliothèque du Parlement rappelle ce principe en indiquant qu’un Parlement antérieur ne peut lier les mains d’un Parlement futur. lop.parl.ca

Il serait donc trompeur de promettre un « blindage juridique » qui rendrait les CLSC démocratiques impossibles à centraliser pour toujours.

Sauf à entrer dans des mécanismes constitutionnels beaucoup plus complexes, une telle garantie absolue n’existe pas.

Mais cela ne signifie pas que toutes les architectures institutionnelles sont également fragiles.

Il existe une grande différence entre une organisation dont les pouvoirs peuvent être modifiés par une simple décision administrative et une institution dont la transformation exige une modification législative, des consultations publiques, une justification formelle et un débat politique visible.

L’objectif devrait donc être plus réaliste :

Ne pas rendre la gouvernance locale impossible à abolir, mais la rendre difficile à abolir discrètement.

La résistance institutionnelle devient alors aussi importante que la permanence juridique.

2. Plusieurs protections valent mieux qu’un seul verrou

La meilleure défense serait probablement une architecture composée de plusieurs couches.

La première serait de redonner au CLSC une existence juridique propre. S’il n’est qu’une installation appartenant à une organisation beaucoup plus grande, son autonomie dépend nécessairement des pouvoirs que cette organisation accepte de lui déléguer. Une personnalité juridique distincte ne rendrait pas le CLSC indépendant du Québec, mais elle permettrait d’identifier clairement l’institution, sa mission, ses dirigeants et les pouvoirs qui lui appartiennent.

La seconde serait de définir cette mission directement dans la loi : santé de proximité, prévention, action communautaire, participation démocratique et intervention sur les déterminants sociaux. Les premières réflexions proposaient justement de protéger l’action communautaire et la participation contre leur réduction au statut d’activités discrétionnaires. Retrouver l’esprit d’origine d’…

Mais définir une mission ne suffit pas. Il faut également protéger des pouvoirs précis.

La loi devrait donc établir ce que l’échelon local peut réellement décider : certaines priorités, certaines enveloppes, certaines formes d’organisation des services, la gouvernance locale, l’expérimentation et les partenariats communautaires.

Cette distinction est fondamentale. La loi québécoise actuelle affirme elle-même vouloir rapprocher des communautés les décisions concernant l’organisation et la prestation des services. Pourtant, plusieurs fonctions du conseil d’administration d’un établissement territorial consistent à donner des avis au président-directeur général, alors que des pouvoirs structurants demeurent à Santé Québec. LégisQuébec

Une déclaration générale en faveur de la proximité n’est donc pas la même chose qu’une répartition explicite du pouvoir.

Il faudrait également protéger les ressources qui rendent ces pouvoirs utilisables. Une autonomie locale sans financement stable peut être affaiblie sans jamais être juridiquement supprimée. Le financement de certaines fonctions — notamment l’action communautaire et les capacités locales d’innovation — pourrait donc être garanti sur plusieurs années, plutôt que dépendre entièrement d’arbitrages budgétaires annuels. C’est déjà l’une des protections envisagées dans les travaux préparatoires. Retrouver l’esprit d’origine d’…

Enfin, les procédures elles-mêmes peuvent créer de la résistance.

Une fusion, une abolition ou un transfert important de pouvoirs pourrait exiger une étude d’impact publique, la consultation formelle de la communauté, des travailleurs et des usagers, une réponse aux objections soulevées et une justification publiée avant toute décision finale.

Ces mécanismes n’empêcheraient pas un futur gouvernement d’agir.

Ils l’empêcheraient cependant de le faire sans expliquer clairement ce qu’il retire, pourquoi il le retire et malgré quelles objections.

C’est une différence considérable.

3. Rendre visible le déplacement du pouvoir

L’une des difficultés de la centralisation progressive est qu’elle peut être difficile à percevoir.

On ne ferme pas nécessairement le CLSC. On change simplement qui contrôle une enveloppe. Puis qui détermine une priorité. Puis qui choisit un gestionnaire. Puis la manière dont un programme doit fonctionner.

Chacune de ces décisions peut sembler technique.

Ensemble, elles peuvent transformer complètement l’institution.

Une protection intéressante serait donc d’obliger le réseau à rendre visibles les transferts de pouvoir.

Chaque CLSC pourrait publier périodiquement une forme de bilan institutionnel indiquant :

quelles décisions peuvent être prises localement;
quelles ressources y sont associées;
quelles responsabilités ont été transférées vers un niveau supérieur ou, au contraire, ramenées vers le milieu;
quels résultats ont été obtenus grâce à l’autonomie locale.

Une évaluation indépendante pourrait compléter cette reddition de comptes.

L’objectif n’est pas de multiplier la paperasse — le réseau québécois en produit déjà avec une certaine virtuosité — mais de mesurer quelque chose que les indicateurs traditionnels montrent rarement :

Où se trouve réellement le pouvoir de décider?

Une réforme pourrait alors être jugée non seulement sur ses économies ou ses résultats administratifs, mais aussi sur son effet sur l’autonomie démocratique promise aux communautés.

4. La propriété civique : une piste à examiner plutôt qu’une solution magique

Les réflexions initiales allaient plus loin en imaginant que les citoyens, les travailleurs et les usagers puissent détenir des « actions civiques » : des parts sans dividendes, non spéculatives et non revendables, donnant essentiellement des droits de participation et de gouvernance. Travailleur et actionnaire

L’intuition est intéressante.

Elle cherche à transformer une idée abstraite — ce CLSC appartient à sa communauté — en une réalité institutionnelle.

Mais il faut être prudent sur ce que cette propriété permettrait réellement de protéger.

Une structure communautaire pourrait possiblement contribuer à protéger certains actifs, donner aux membres des droits de vote ou rendre politiquement plus difficile une privatisation. Elle ne pourrait cependant pas, à elle seule, empêcher l’Assemblée nationale de modifier l’organisation du système de santé ou les responsabilités confiées à l’établissement.

Il faudrait donc étudier plusieurs modèles avant de conclure :

membership civique, corporation publique autonome, fiducie d’intérêt collectif, propriété communautaire de certains actifs ou autres formes hybrides entre propriété publique et gouvernance civique.

La bonne question n’est probablement pas :

Comment rendre les citoyens propriétaires du CLSC?

Mais plutôt :

Quels droits institutionnels devraient appartenir directement à la communauté plutôt qu’être simplement accordés par une direction administrative?

Cela peut concerner le droit d’élire certains représentants, de participer aux décisions fondamentales, d’obtenir des informations, de proposer des changements ou d’être obligatoirement consulté avant qu’un pouvoir local soit retiré.

La propriété civique demeure donc une hypothèse intéressante, mais elle devrait être évaluée selon ce qu’elle protège réellement plutôt que pour sa seule force symbolique.

5. La protection la plus durable pourrait être politique

Il reste enfin une protection qu’aucune loi ne peut entièrement fabriquer : l’attachement d’une population à son institution.

Une structure démocratique peut être parfaitement conçue sur papier et rester extrêmement vulnérable si presque personne n’y participe.

Un conseil dont la population ignore l’existence peut être fusionné avec un autre sans provoquer beaucoup de réactions.

À l’inverse, imaginons une institution où des travailleurs développent régulièrement des projets, où les organismes communautaires participent à la planification, où des centaines ou des milliers de citoyens votent, proposent des initiatives ou participent ponctuellement à des délibérations, et où la population peut identifier des décisions concrètes prises localement.

Retirer les pouvoirs de cette institution ne devient plus simplement une réorganisation administrative.

Cela signifie retirer à des personnes des droits qu’elles exercent réellement.

La différence est majeure.

C’est peut-être là que se trouvait l’une des fragilités historiques du modèle : l’autonomie des CLSC était inscrite dans leurs structures, mais pas toujours suffisamment enracinée dans une pratique démocratique assez large pour que sa disparition devienne politiquement coûteuse.

Un modèle contemporain devrait donc considérer la participation non seulement comme une façon de prendre de meilleures décisions, mais également comme une forme de résilience institutionnelle.

Plus les citoyens voient ce que leur pouvoir local permet de réaliser, plus ils ont une raison de le défendre.

Plus les travailleurs constatent qu’ils peuvent réellement influencer leur milieu, plus ils ont intérêt à préserver ces espaces.

Plus les organismes communautaires construisent des collaborations durables avec le CLSC, plus celui-ci devient enraciné dans son territoire.

On arrive alors à une idée qui dépasse le droit :

La démocratie protège l’institution lorsque l’institution permet réellement aux gens d’exercer la démocratie.

Il n’existe donc probablement pas de verrou unique capable de protéger définitivement une future gouvernance locale.

Sa durabilité reposerait plutôt sur une combinaison : des pouvoirs définis par la loi, des ressources protégées, des procédures rendant toute recentralisation visible, des droits démocratiques exercés directement par la communauté et une institution suffisamment utile pour que les personnes concernées veuillent la défendre.

Une future Assemblée nationale conserverait toujours le pouvoir de changer les règles.

Mais elle ne pourrait plus les changer sans que l’on sache clairement quel pouvoir est retiré, à qui il est retiré et pour quelle raison.

C’est probablement le maximum de protection qu’une démocratie peut — et devrait — rechercher.

VII — Comment passer de l’idée à l’expérimentation?

Une réforme de cette ampleur ne devrait probablement pas être imposée d’un seul coup à l’ensemble du Québec.

L’histoire des CLSC montre justement que les structures institutionnelles évoluent souvent différemment de ce qui avait été prévu au départ. Certaines règles fonctionnent bien sur papier mais mal dans la pratique. À l’inverse, des mécanismes modestes peuvent produire des effets beaucoup plus importants lorsqu’ils sont réellement utilisés.

La meilleure façon d’avancer serait donc de traiter la gouvernance démocratique locale comme une hypothèse à mettre à l’épreuve.

Plutôt que de demander immédiatement au Québec d’adopter un nouveau modèle partout, il serait possible de créer plusieurs expériences pilotes disposant de véritables pouvoirs, de les observer pendant quelques années et de décider ensuite ce qui mérite d’être conservé, corrigé ou abandonné.

1. Expérimenter dans des territoires différents

Une seule expérience ne permettrait pas de savoir si un modèle fonctionne réellement.

Un CLSC situé dans un quartier dense de Montréal ne rencontre pas les mêmes réalités qu’un territoire rural, une région éloignée ou une communauté vieillissante.

Il faudrait donc choisir plusieurs territoires suffisamment différents pour tester le modèle dans des contextes variés.

L’objectif ne serait pas de chercher le « meilleur CLSC », mais de comprendre :

quels mécanismes fonctionnent dans plusieurs contextes;
lesquels doivent être adaptés localement;
quelles difficultés apparaissent partout;
lesquelles dépendent surtout du territoire.

Cette diversité permettrait également d’éviter qu’un modèle développé dans un environnement particulièrement favorable soit ensuite présenté comme une solution universelle.

2. Transférer de véritables pouvoirs

Le risque principal serait de créer une expérience démocratique sans lui donner suffisamment de pouvoir pour que l’expérience ait un sens.

Ajouter un conseil citoyen qui peut formuler des recommandations sans contrôler aucune décision importante ne permettrait pas de tester la gouvernance proposée dans ce texte.

Les territoires pilotes devraient donc recevoir des responsabilités clairement définies.

Par exemple :

choisir certaines priorités locales;
contrôler une partie du budget;
organiser différemment certains services;
financer des projets de prévention ou d’action communautaire;
établir des partenariats locaux;
expérimenter de nouvelles pratiques;
participer à l’évaluation de la direction.

Ces pouvoirs devraient évidemment demeurer à l’intérieur des garanties québécoises définies précédemment.

Mais ils devraient être assez importants pour permettre de répondre à une question réelle :

Que se passe-t-il lorsque les personnes directement concernées obtiennent effectivement davantage de pouvoir sur l’organisation de leurs services?

3. Donner les moyens d’exercer ce pouvoir

Le transfert de responsabilités doit être accompagné du transfert des ressources nécessaires.

Sinon, une communauté pourrait recevoir la responsabilité de résoudre un problème sans disposer du personnel, du financement ou du temps nécessaires pour agir.

L’expérimentation deviendrait alors injuste : on mesurerait moins la qualité de la gouvernance démocratique que sa capacité à accomplir des miracles avec des ressources insuffisantes.

Chaque territoire pilote devrait donc recevoir :

un financement clairement identifié;
une marge d’utilisation de certaines enveloppes;
du temps consacré à la participation des travailleurs;
du soutien administratif et juridique;
des outils permettant aux citoyens et aux usagers de participer;
des ressources pour évaluer les résultats.

Autrement dit :

Un pouvoir sans ressources n’est pas une expérience de décentralisation. C’est un transfert de responsabilité.

4. Évaluer autre chose que la performance administrative

Une expérience de gouvernance démocratique ne devrait pas être évaluée uniquement en fonction du nombre de services rendus ou du coût par intervention.

Ces indicateurs demeurent importants, mais ils ne permettent pas de savoir si la réforme atteint ses objectifs.

L’évaluation devrait couvrir plusieurs dimensions.

Accessibilité.
Les personnes obtiennent-elles plus facilement les services dont elles ont besoin?

Qualité et continuité.
Les services sont-ils mieux adaptés et mieux coordonnés?

Prévention.
Les territoires réussissent-ils davantage à intervenir avant que les problèmes s’aggravent?

Conditions de travail.
Les travailleurs disposent-ils d’une plus grande capacité d’agir sur les problèmes qu’ils rencontrent?

Participation.
Qui participe réellement? Toujours les mêmes personnes ou une diversité de citoyens?

Innovation.
Les équipes et communautés développent-elles de nouvelles solutions?

Équité.
Le modèle améliore-t-il les services pour les populations les plus vulnérables ou profite-t-il surtout aux groupes déjà bien organisés?

Confiance.
Les citoyens, usagers et travailleurs comprennent-ils mieux les décisions et considèrent-ils davantage l’institution comme responsable devant eux?

Il faudrait également surveiller les effets négatifs possibles : conflits plus nombreux, lenteur des décisions, surcharge participative, capture par certains groupes ou augmentation des écarts entre territoires.

Une expérimentation sérieuse doit chercher autant à découvrir ce qui échoue que ce qui fonctionne.

5. Permettre au modèle de se corriger

Un projet pilote ne devrait pas être conçu comme un examen où le modèle initial doit simplement réussir ou échouer.

La démocratie elle-même repose sur la capacité de corriger les règles lorsque l’expérience révèle un problème.

Les communautés pilotes devraient donc pouvoir modifier certains mécanismes en cours de route.

Peut-être que la composition du conseil représente mal certains groupes.

Peut-être que les assemblées publiques attirent toujours les mêmes personnes.

Peut-être qu’un pouvoir confié au niveau local devrait finalement être exercé à une échelle plus grande.

À l’inverse, les participants pourraient découvrir que certaines décisions encore prises à l’extérieur du CLSC pourraient être ramenées localement sans difficulté.

L’expérimentation devrait donc fonctionner comme un processus d’apprentissage institutionnel, avec des moments prévus pour revoir la gouvernance et corriger ce qui ne fonctionne pas.

6. Généraliser seulement ce qui mérite de l’être

Après plusieurs années, une évaluation indépendante pourrait comparer les territoires pilotes avec des milieux similaires fonctionnant selon le modèle habituel.

La question ne serait pas seulement de savoir si les CLSC démocratiques ont obtenu de meilleurs résultats.

Il faudrait aussi déterminer :

à quelles conditions ils ont fonctionné;
quels pouvoirs ont été réellement utiles;
quels mécanismes démocratiques ont été utilisés;
quels coûts supplémentaires ont été nécessaires;
quels problèmes ont émergé;
quelles adaptations ont été faites.

Certaines composantes pourraient alors être élargies à l’ensemble du Québec.

D’autres pourraient rester facultatives ou être adaptées selon les réalités territoriales.

Et certaines pourraient simplement être abandonnées.

Cette approche permettrait d’éviter un travers fréquent des grandes réformes : changer toute la structure avant de savoir si la nouvelle fonctionne réellement.

Le projet deviendrait ainsi beaucoup plus concret.

Il ne demanderait pas au Québec d’adhérer immédiatement à une vision complète de la démocratie locale.

Il proposerait quelque chose de plus simple :

Donnons à quelques communautés de véritables pouvoirs, les ressources nécessaires pour les exercer et le temps d’apprendre à s’en servir. Puis regardons sérieusement ce qui se produit.

Si l’expérience démontre qu’une gouvernance plus locale améliore simultanément les services, la participation, les conditions de travail et la capacité d’innovation, nous disposerons alors de beaucoup plus qu’une idée séduisante.

Nous disposerons d’une base pour reconstruire progressivement une partie du réseau autour d’un principe que les premiers CLSC avaient déjà commencé à explorer : les personnes les plus proches d’un problème peuvent parfois aussi être parmi les mieux placées pour participer à sa solution.

Conclusion — Reprendre le pouvoir local sans perdre le pouvoir collectif

L’histoire des CLSC ne raconte pas simplement la disparition d’un ancien modèle. Elle révèle surtout une tension qui traverse encore tout le réseau de santé : jusqu’où faut-il centraliser pour garantir l’égalité, et jusqu’où faut-il laisser les milieux décider pour rester capables de répondre à leurs réalités?

La centralisation possède de vraies qualités. Elle permet de redistribuer les ressources entre les territoires, de garantir des droits communs, de coordonner les services spécialisés, de planifier à grande échelle et d’éviter qu’une communauté soit laissée seule devant des besoins qu’elle ne peut pas assumer.

Ces capacités sont essentielles. Un réseau public ne peut pas reposer uniquement sur les ressources ou la mobilisation de chaque territoire.

Mais la centralisation possède aussi une faiblesse.

Plus la décision s’éloigne du milieu où ses conséquences sont vécues, plus l’expérience locale risque de devenir une information remontant dans une hiérarchie plutôt qu’une véritable source de pouvoir.

Les travailleurs peuvent signaler les mêmes difficultés pendant des années sans pouvoir modifier l’organisation qui les produit. Les citoyens peuvent être consultés sans avoir de prise sur les priorités. Les organismes communautaires peuvent connaître intimement les problèmes d’un territoire tout en demeurant à l’extérieur des lieux où les ressources sont distribuées.

L’expérience des premiers CLSC avait tenté autre chose. Elle cherchait à rapprocher dans une même institution les services, l’action communautaire, l’expérience des travailleurs et la participation de la population. Reprendre le pouvoir local com… Ce modèle comportait ses limites et ses conflits, mais il posait une question qui demeure pertinente : les personnes les plus proches des problèmes devraient-elles posséder une part réelle du pouvoir de les résoudre?

La réponse ne peut cependant pas être de simplement inverser la logique actuelle.

La proximité ne garantit pas automatiquement la démocratie. Une institution locale peut elle aussi être capturée par quelques groupes, reproduire des inégalités, marginaliser certaines voix ou prendre de mauvaises décisions. C’est pourquoi reconstruire un pouvoir local exige aussi des droits communs, des règles de transparence, des mécanismes de représentation et une solidarité entre les territoires.

Le véritable choix n’est donc pas entre centralisation et décentralisation.

Il est de déterminer ce qui doit être commun et ce qui gagne à être décidé plus près des personnes concernées.

Le Québec doit conserver la capacité de garantir les mêmes droits à tous, de redistribuer les ressources, d’assurer les normes communes et de coordonner ce qui dépasse les capacités d’un territoire. Mais les communautés devraient pouvoir disposer d’un véritable espace de décision sur les priorités locales, l’organisation de certains services, la prévention, l’action communautaire et l’innovation.

Autrement dit :

décentraliser le pouvoir sans décentraliser la solidarité.

Cette distinction permet aussi de repenser ce que signifie réellement un service public.

Un service public n’a pas besoin d’être gouverné entièrement depuis le centre pour appartenir à toute la population. Il peut être financé collectivement, encadré par des droits communs et intégré à un réseau québécois tout en laissant une partie réelle de son pouvoir aux communautés qu’il dessert.

C’est peut-être là que se trouve l’idée la plus durable à reprendre des premiers CLSC.

Pas leur structure exacte.
Pas leurs règles de 1971.
Pas une nostalgie de ce qui existait autrefois.

Mais une conviction :

les services publics peuvent être plus qu’administrés pour la population; ils peuvent aussi être gouvernés avec elle.

Reprendre le pouvoir local ne signifie donc pas revenir en arrière.

Cela signifie reprendre une idée laissée inachevée : un service public peut appartenir à tout le monde sans devoir être gouverné entièrement de loin.